“職工大病醫(yī)療救助不設(shè)最高支付限額？沒聽說呀！”、“有這回事，以前最多救助18萬，今年開始上不封頂”……10日上午，市第二人民醫(yī)院住院部一樓電梯口，兩名患者家屬關(guān)于職工大病醫(yī)療救助新政的討論，立即吸引了其他患者家屬的積極參與。而討論的緣起，正是7月2日，淮安市人社局出臺(tái)的《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》（以下簡稱《通知》）。

據(jù)悉，該《通知》將從8月1日起正式實(shí)施。為什么要出臺(tái)這樣一份《通知》？《通知》除了對(duì)職工大病醫(yī)療救助的支付標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整外，對(duì)職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇還有哪些新規(guī)定、新亮點(diǎn)？

亮點(diǎn)一：職工大病醫(yī)療救助打破上限

《通知》要求，自2012年起，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即大病醫(yī)療救助）不再設(shè)置最高支付限額。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在10萬元及其以下的，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付；10萬元以上部分，從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付。

據(jù)市人社局醫(yī)保處處長耿志翔介紹，《通知》的下發(fā)實(shí)際是對(duì)幾個(gè)月前市政府辦出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）的具體落實(shí)。“按照既定目標(biāo)，全市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)將逐步實(shí)現(xiàn)‘五個(gè)統(tǒng)一’，其中包括統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額的具體方案由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。”

“此次新政的出臺(tái)，提高了職工基本醫(yī)療保障基金的最高支付限額。比如說，以前對(duì)這一塊，最高上限是6萬元，今年起調(diào)整到10萬元。大病醫(yī)療救助方面，以前的支付限額是6—18萬元，今年起調(diào)整為10萬元以上的不設(shè)上限。”耿志翔進(jìn)一步解釋說。

他由此提醒各企業(yè)、單位和職工，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的強(qiáng)制性不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保采取單位、企業(yè)自愿的原則，每名職工每月僅需要繳納8元，對(duì)用人單位而言，這部分支出并不是什么龐大的數(shù)字。但如果未參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，職工一旦患了大病、重病，往往習(xí)慣于找所在單位討說法，極易引發(fā)糾紛。

亮點(diǎn)二：住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)一升一降

從概念上界定，住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)指的是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)。《通知》對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整，即從8月1日起，年度內(nèi)首次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為400元、600元、1000元，同一年度內(nèi)再次及多次住院的，按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減200元，但最低不低于200元。

“而在調(diào)整前，這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分別為450元、600元和750元。”耿志翔分析指出，“很明顯，調(diào)整前后，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市第一、二人民醫(yī)院等）和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如淮鋼醫(yī)院、清棉醫(yī)院等）的住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了一升、一降。如此調(diào)整，目的顯而易見，就是為了鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員如果患了小病、常見病盡量選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)，以緩解當(dāng)前大醫(yī)院所面臨的因人滿為患帶來的超負(fù)荷運(yùn)行壓力。”

亮點(diǎn)三：醫(yī)保個(gè)人賬戶新增7大功能

仔細(xì)梳理《通知》的具體內(nèi)容，記者發(fā)現(xiàn)，除上述亮點(diǎn)外，淮安市此次對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新調(diào)整，另一個(gè)值得關(guān)注的亮點(diǎn)莫過于職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶將新增的7大使用功能。

新增的功能主要包括：個(gè)人賬戶資金可用于在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”等消殺類產(chǎn)品的費(fèi)用（如酒精、碘酒等）；可用于在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付經(jīng)人社部門公布的“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號(hào)”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號(hào)”、“食藥監(jiān)械（許）字號(hào)”等普通醫(yī)療器械的費(fèi)用（如體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)等）；可用于參保職工家庭成員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需繳納的參保費(fèi)用；可用于支付本人門診、住院（含家庭病床）和門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以外的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶資金結(jié)余2000元以上的部分，可用于支付在健身場(chǎng)館參加健身的費(fèi)用，也可采用團(tuán)體方式向協(xié)議商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶資金，可用于支付本人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。

耿志翔告訴記者，個(gè)人賬戶資金的使用范圍向消殺類產(chǎn)品、普通醫(yī)療器械、健身等領(lǐng)域延伸，最主要的原因是考慮到廣大參保人的迫切需求和強(qiáng)烈呼聲。“至于究竟能用醫(yī)�？ㄙ徺I哪些消殺類產(chǎn)品、普通醫(yī)療器械，目前正在組織調(diào)研，征求社會(huì)各界的意見，詳細(xì)目錄在調(diào)研后將出臺(tái)。”他同時(shí)還就醫(yī)保個(gè)人賬戶在健身方面的使用解釋說，“到哪家健身房健身，不作統(tǒng)一規(guī)定。”此外，《通知》還對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例等作了新的規(guī)定。（杜勇清 蔣曉明）