淮安七宥供應鏈管理有限公司“12·25”車輛傷害一般事故調(diào)查報告

2024年12月25日晚間20時左右，位于淮安區(qū)櫻桃園路66號的淮安七宥供應鏈管理有限公司院內(nèi)貨車在卸貨過程中發(fā)生一起一人死亡事故，直接經(jīng)濟損失約127萬元（不含行政處罰金額）。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，2025年1月6日，淮安區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局、公安分局、淮安郵政管理局、總工會等部門人員組成的淮安七宥供應鏈管理有限公司“12·25”一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員列席事故調(diào)查組會議，事故調(diào)查組還聘請了三名專家進行技術(shù)分析�；窗彩邪参�辦對該起事故調(diào)查處理工作實行掛牌督辦。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等方式，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，查明了有關(guān)部門和單位存在的問題和責任，總結(jié)分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，淮安七宥供應鏈管理有限公司“12·25”事故是一起因車輛傷害造成一人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.淮安七宥供應鏈管理有限公司

成立于2023年12月26日，注冊地位于江蘇省淮安市淮安區(qū)山陽街道櫻桃園路66號內(nèi)5號樓，法定代表人為楊鑫林，總經(jīng)理為王得兵，統(tǒng)一社會信用代碼為91320803MAD966JF12，注冊資本為100萬元整。經(jīng)營范圍包括一般項目：供應鏈管理服務(wù)；國內(nèi)貨物運輸代理；報關(guān)業(yè)務(wù)；運輸貨物打包服務(wù)；道路貨物運輸站經(jīng)營；物業(yè)管理；軟件銷售；軟件開發(fā)；廣告設(shè)計、代理；廣告發(fā)布；廣告制作；文具用品零售；日用雜品銷售；辦公用品銷售；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；技術(shù)推廣服務(wù)；數(shù)字視頻監(jiān)控系統(tǒng)銷售；外賣遞送服務(wù)；商務(wù)代理代辦服務(wù)；住房租賃；日用品銷售；居民日常生活服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

2.淮安金澤人力資源有限公司

成立于2024年1月17日，注冊地位于江蘇省淮安市淮安區(qū)順河鎮(zhèn)順河居委會漁濱西路3號二樓203室，法定代表人為周洲，主要負責人為張小豐，負責該公司全面工作。統(tǒng)一社會信用代碼為91320803MACJX0UN5G，注冊資本為200萬元整。經(jīng)營范圍包括許可項目：勞務(wù)派遣服務(wù)；職業(yè)中介活動；道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）。一般項目：人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；科技中介服務(wù)；生產(chǎn)線管理服務(wù)；裝卸搬運；企業(yè)管理；咨詢策劃服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；平面設(shè)計；廣告設(shè)計、代理；廣告制作；廣告發(fā)布；包裝服務(wù)；包裝材料及制品銷售；家政服務(wù)；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)；電子產(chǎn)品銷售；金屬制品銷售；機械設(shè)備銷售；儀器儀表銷售；辦公設(shè)備銷售；會議及展覽服務(wù)；日用百貨銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。該公司持有人力資源和社會保障部門發(fā)放的勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證（編號：320803202307040027，許可經(jīng)營事項：勞務(wù)派遣經(jīng)營，有效期限：自2023年7月4日至2026年7月3日）。

3.租賃情況

2024年9月3日，淮安七宥供應鏈管理有限公司（甲方）和淮安金澤人力資源有限公司（乙方）簽訂了《勞務(wù)外包合同》（以下簡稱合同），乙方負責向甲方提供項目為崗位外包，具體崗位為分揀、建包、卸貨和裝貨等，根據(jù)甲方需求，乙方勞務(wù)派遣本單位員工供甲方使用，合同期限：自2024年9月2日起至2025年8月31日止，甲方按月向乙方支付項目承包服務(wù)費，甲乙雙方每月服務(wù)費用正常結(jié)算周期為次月18日至22日，乙方需按照甲方標準作業(yè)配置要求，配置作業(yè)人員數(shù)量，甲方按照乙方派遣作業(yè)人員實際出勤時間計算服務(wù)費用，標準為：17.5元/小時，裝貨為21元/小時，該合同中明確了甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)。要求淮安七宥供應鏈管理有限公司（甲方）應將其相關(guān)的管理規(guī)章制度告知乙方作業(yè)員工，并向乙方作業(yè)員工公示生效，要求淮安金澤人力資源有限公司（乙方）對簽訂合同的員工進行上崗前培訓，技術(shù)指導和培訓考核。

經(jīng)查，淮安金澤人力資源有限公司僅向淮安七宥供應鏈管理有限公司提供被派遣勞動者，事故調(diào)查組認定淮安七宥供應鏈管理有限公司按勞務(wù)派遣用工形式使用勞動者。

4.現(xiàn)場布局圖

（二）事故有關(guān)單位安全管理情況

1.淮安七宥供應鏈管理有限公司

制定了從業(yè)人員安全保障制度、車輛安全管理制度等安全生產(chǎn)規(guī)章制度，編制并印發(fā)了本單位的突發(fā)事件應急預案，制定了分揀等崗位安全操作規(guī)程，開展了隱患排查治理，定期召開了安全生產(chǎn)會議并形成會議記錄，對本單位的部分從業(yè)人員開展了安全生產(chǎn)教育和培訓。

2.淮安金澤人力資源有限公司

未建立全員安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未與蔣艷梅、李梅芳、陳芳三人簽訂《勞動合同》，此三人均為該公司被派遣勞動者，派遣至淮安七宥供應鏈管理有限公司從事裝卸貨作業(yè)。

3.淮安郵政管理局

2024年9月29日對淮安七宥供應鏈管理有限公司開展了安全檢查，填寫了《郵政快遞企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任清單（處理場所）》，該清單包含“強化員工安全教育培訓”等5項內(nèi)容，共細化為22條具體要求。

4.經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會

依據(jù)《江蘇淮安經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟網(wǎng)格管理劃分表》，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)所有的電商、物流企業(yè)的責任局室為數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心。

5.數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心

依據(jù)《江蘇淮安經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作責任制規(guī)定》，數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心負責掛鉤企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。主要包括督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)責任制，指導企業(yè)開展從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓等。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年12月25日17時30分，蔣艷梅、李梅芳、陳芳（死者）三人按照淮安金澤人力資源有限公司主要負責人張小豐工作安排，在淮安區(qū)櫻桃園路66號院內(nèi)的淮安七宥供應鏈管理有限公司快遞點四號倉10#裝卸口的2號卸貨流水線（西側(cè)）進行卸貨作業(yè)。19時50分左右，淮安七宥供應鏈管理有限公司車輛駕駛員張華駕駛廂式貨車�？坑�10#裝卸口的2號卸貨流水線，蔣艷梅、李梅芳、陳芳三人將車廂內(nèi)快遞件卸至平臺流水線上。20時許，因車輛流轉(zhuǎn)需要，駕駛員張華通知三人暫停卸貨工作離開車廂，三人聽到通知后離開車廂并站到裝卸平臺上，張華觀察車廂無人后返回駕駛室，此時車廂門未關(guān)閉，陳芳在平臺短暫停留后再次返回車廂，駕駛員張華在不知情的情況下啟動車輛駛離平臺，陳芳因慣性墜落至平臺下方地面，現(xiàn)場人員立即前去查看，陳芳平躺于地面，腦后出現(xiàn)血跡，駕駛員張華發(fā)現(xiàn)該情況立即撥打120急救電話。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.事故現(xiàn)場

位于淮安七宥供應鏈管理有限公司10#裝卸口，平臺北側(cè)停放有多輛貨車，平臺高120厘米，10#裝卸口北側(cè)地面有一處血泊，血泊上零散的蓋著幾張紗布及紙張；10#裝卸口北側(cè)三米處停有出事貨車，該車為南北向停放，車頭朝北，車尾部距離地面120厘米；其他無異常情況。經(jīng)對外圍現(xiàn)場進行勘查，未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。

圖3 現(xiàn)場監(jiān)控視頻（由東往西拍攝）	圖4 現(xiàn)場監(jiān)控視頻（由南往北拍攝）

2.涉事車輛勘驗情況

經(jīng)調(diào)查及勘查，事發(fā)當天，淮安七宥供應鏈管理有限公司駕駛員張華駕駛車牌號為蘇H0690F的重型廂式貨車，車廂長9.6米，車輛所有人為淮安七宥供應鏈管理有限公司，使用性質(zhì)為貨運，品牌型號為江淮牌HFC5181XXYP3K2A57，車輛識別代碼為LJ11R2FF8M3504359，發(fā)動機號碼為84603556，注冊日期為2022年1月10日，發(fā)證日期為2024年7月10日，檢驗有效期至2025年1月。

二、事故應急處置及善后情況

（一）事故現(xiàn)場應急處置情況

接到事故信息后，區(qū)應急管理局、公安分局等部門迅速響應，全力開展應急救援、醫(yī)療救治、交通疏導和現(xiàn)場秩序維護等工作。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，淮安市淮安醫(yī)院救護車迅速趕赴事故現(xiàn)場將陳芳送往淮安市淮安醫(yī)院進行全力搶救，12月26日轉(zhuǎn)院至淮安市第一人民醫(yī)院，于2025年1月2日23時34分經(jīng)救治無效死亡。事故調(diào)查組成立善后處置專班，對死亡人員家屬積極開展安撫和心理疏導，目前善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。2025年1月15日，淮安七宥供應鏈管理有限公司以及淮安金澤人力資源有限公司與陳芳親屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償協(xié)議金額為人民幣120萬元。

本次事故造成1人死亡：陳芳，女，漢族，身份證號：320828XXXXXXXX1622，1976年4月3日出生，住址：江蘇省淮安市淮安區(qū)石塘鎮(zhèn)鵝錢村金莊組43號。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員、查閱醫(yī)院病案材料等綜合分析，經(jīng)研究認定，陳芳由于自身安全意識淡薄，在接收到暫停卸貨離開車廂的通知后，短暫離開又擅自返回車廂，導致車輛啟動后由于慣性墜落至平臺下方地面，是導致該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

淮安市公安局淮安分局物證鑒定室提供的《鑒定書》【淮公物鑒（病理）字〔2025〕17號】鑒定意見為：依據(jù)尸表檢驗，陳芳符合顱腦損傷死亡。

（三）其他可能因素排除

經(jīng)公安機關(guān)對外圍現(xiàn)場進行勘查，未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。

（四）間接原因分析

（1）淮安七宥供應鏈管理有限公司裝卸區(qū)域未設(shè)置安全警示標志和安全防護設(shè)備，存在車輛傷害重大事故隱患，未將陳芳等被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員進行統(tǒng)一管理，未對陳芳等被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。

（2）淮安金澤人力資源有限公司未對被派遣勞動者陳芳等人進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

1.淮安七宥供應鏈管理有限公司

裝卸區(qū)域未設(shè)置安全警示標志和安全防護設(shè)備，存在車輛傷害重大事故隱患2，僅通過每日班前例會口頭告知安全事宜替代安全生產(chǎn)教育和培訓，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓考核，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，未將陳芳等被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員進行統(tǒng)一管理，未對陳芳等被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款的規(guī)定。

2.淮安金澤人力資源有限公司

未對被派遣勞動者陳芳等人進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款4的規(guī)定。

（二）有關(guān)政府單位

1.淮安郵政管理局

對淮安七宥供應鏈管理有限公司開展了安全檢查，檢查清單第10條“對各類從業(yè)人員進行安全教育培訓全覆蓋，做到新入職員工、外包員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格的不得上崗”及第12條“處理場所設(shè)備設(shè)施安全警示標志達到全覆蓋”的“落實情況”選項均勾選為“是”，與實際調(diào)查情況不符。

2.經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會

2024年未對淮安七宥供應鏈管理有限公司開展安全檢查，未發(fā)現(xiàn)該公司安全隱患，未提出任何問題整改意見。

3.數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心

2024年未對淮安七宥供應鏈管理有限公司開展安全檢查，未督促該企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，也未指導企業(yè)開展從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作。

五、有關(guān)責任人員存在的主要問題

（一）陳芳

淮安金澤人力資源有限公司被派遣勞動者，自身安全意識淡薄，在接收到暫停卸貨離開車廂的通知后，短暫離開又擅自返回車廂，導致車輛啟動后由于慣性墜落至平臺下方地面。

（二）王得兵

淮安七宥供應鏈管理有限公司總經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)管理工作，作為該公司的安全生產(chǎn)管理人員，未組織并參與對陳芳等被派遣勞動者開展安全生產(chǎn)教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項的規(guī)定。

（三）張小豐

淮安金澤人力資源有限公司主要負責人，未建立本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項的規(guī)定。

（四）張華

淮安七宥供應鏈管理有限公司車輛駕駛員，其于貨物接駁過程中，因卸貨需要挪動車輛，在依照所在公司車輛安全管理制度要求，通知并確認車廂內(nèi)人員撤離后，返回駕駛室啟動車輛。但同時由于貨車尾部緊鄰卸貨平臺，車廂后門受平臺阻擋無法關(guān)閉，且作業(yè)現(xiàn)場對車輛向前移動中未關(guān)閉車廂的事故隱患缺乏安全管理防護措施，最終未能及時發(fā)現(xiàn)陳芳（死者）離開后又擅自返回車廂。

六、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員

陳芳，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中受傷后經(jīng)救治無效死亡，不再追究其責任。

（二）對事故責任單位的行政處罰建議

1.淮安七宥供應鏈管理有限公司

對事故發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，對其作出行政處罰。

2.淮安金澤人力資源有限公司

對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項8的規(guī)定，對其作出行政處罰。

（三）建議給予行政處罰和企業(yè)內(nèi)部處理的人

1.王得兵

對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其作出行政處罰。

2.張小豐

對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，對其作出行政處罰。

3.張華

建議淮安七宥供應鏈管理有限公司依據(jù)公司規(guī)定對其作出處理。

（四）有關(guān)政府單位的處理建議

1.淮安郵政管理局

行業(yè)監(jiān)管責任落實不到位，建議區(qū)安全生產(chǎn)和防災減災救災委員會依據(jù)《淮安區(qū)安全生產(chǎn)約談實施辦法（試行）》對淮安郵政管理局進行安全生產(chǎn)約談。

2.經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會

屬地管理責任落實不到位，建議區(qū)安全生產(chǎn)和防災減災救災委員會依據(jù)《淮安區(qū)安全生產(chǎn)約談實施辦法（試行）》對經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會進行安全生產(chǎn)約談。

3.數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心

建議經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會責成其作出深刻的書面檢查，堅持舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生。處理結(jié)果及時抄送區(qū)安委會備案。

七、事故整改和防范措施

為深刻吸取事故教訓，切實踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施：

（一）淮安七宥供應鏈管理有限公司要從事故中吸取深刻教訓，進一步完善各項崗位操作規(guī)程和安全規(guī)章制度，要加強安全管理，狠抓制度落實，確保各項安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守，尤其要加強車輛裝卸貨作業(yè)的安全管理，進一步加強安全檢查和隱患排查，完善內(nèi)部區(qū)域安全警示標志和安全防護設(shè)備。及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，謹防再次發(fā)生類似事故。

（二）淮安金澤人力資源有限公司要從事故中吸取深刻教訓，全面查找和總結(jié)企業(yè)在安全生產(chǎn)方面存在的問題，并及時加以改正，要對被派遣勞動者進行安全生產(chǎn)教育和培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，要對本單位勞務(wù)派遣工作進行安全管理，認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，強化日常安全檢查和隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）淮安郵政管理局要督促淮安七宥供應鏈管理有限公司積極整改，同時要做到舉一反三，督促郵政快遞行業(yè)積極落實安全生產(chǎn)主體責任，緊抓被派遣勞動者安全生產(chǎn)教育和培訓問題，近期要對本行業(yè)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位開展一次全面檢查，杜絕此類事故再次發(fā)生。

（四）經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要嚴格落實屬地管理責任，進一步督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。針對該起車輛傷害事故，舉一反三，加強日常安全檢查與指導，及時督促問題隱患的整改，推動安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。

（五）數(shù)字發(fā)展服務(wù)中心要對轄區(qū)內(nèi)所有的電商、物流企業(yè)進行一次全面安全檢查，重點圍繞企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實情況以及對被派遣勞動者開展安全生產(chǎn)教育和培訓情況。將日常安全檢查工作做細做實，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要嚴肅處理，及時消除各類事故隱患，確保轄區(qū)內(nèi)電商、物流企業(yè)的生產(chǎn)安全。

來源：淮安市淮安區(qū)人民政府網(wǎng)站